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06/09/2017  | Oncologia

Pequenas mudanças, grandes resultados 

Reunião anual da ASCO traz novos protocolos de tratamento, outras aplicações para drogas já usadas e melhoria na sobrevida por meio de mudanças simples de manejo dos pacientes 

 Por Sofia Moutinho 

© ASCO/Rodney White

© ASCO/Rodney White

A edição deste ano da reunião anual da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (Asco), o maior evento de oncologia do planeta, foi marcada pelo progresso no tratamento de vários tipos de câncer, com grandes mudanças de prática clínica e novas abordagens farmacêuticas. Por outro lado, o evento também trouxe trabalhos que mostraram que pequenas mudanças de hábitos e intervenções simples do manejo dos pacientes podem resultar em aumento de sobrevida do mesmo modo que o uso de novas drogas. 

Em sua 57ª edição, o evento reuniu mais de 40 mil médicos e teve por lema a frase “Making a difference in cancer care WITH YOU” (Fazendo a diferença no tratamento do câncer COM VOCÊ). Para o presidente da Asco, Daniel Hayes, o mote é fundamental. “Tratar bem dos pacientes é o motivo principal de fazermos o que fazemos”, diz. “Apesar de sermos uma comunidade diversa composta de gente de várias disciplinas e perfis profissionais, o nosso foco é o mesmo: prover o melhor cuidado para os pacientes com câncer ou com risco de ter a doença.” 

A Asco deste ano trouxe boas notícias para o tratamento de pacientes que até então não tinham muitas opções, como as mulheres com câncer de mama triplo negativo. Um dos ensaios clínicos apresentados, o OlympiAD, utilizou pela primeira vez inibidores de PARP como tratamento para a doença. A droga oral testada foi olaparibe (Lynparza), já prescrita para câncer de ovário e recentemente aprovada para esse fim no Brasil. O estudo de fase III contou com 300 pacientes com câncer metastático e mutações BRCA, incluindo mulheres com receptores hormonais positivos e triplo negativo (negativo para receptor de estrogênio, progesterona e HER2). As pacientes foram tratadas com o inibidor de PARP em doses menores que as recomendadas para o tratamento de câncer de ovário e mostraram redução no risco de progressão de 42% (cerca de três meses) em comparação com o grupo controle, que recebeu a terapia padrão com quimioterapia (capecitabina, vinorelbina ou eribulina). Os tumores também tiveram redução de 60% com o olaparibe versus 29% observado com a quimioterapia. 

Outro ensaio de destaque com câncer de mama chamou a atenção pelo resultado negativo. O estudo de fase III MARIANNE, que analisa o uso do anticorpo conjugado T-DM1 em mulheres HER2+, com câncer localmente avançado ou metástase não tratada, não mostrou melhoria de sobrevida global em comparação com o trastuzumabe e o taxano. Os resultados foram negativos para a droga usada sozinha e em combinação com pertuzumabe. Apesar disso, o oncologista clínico Gilberto Amorim, do Grupo Oncologia D’Or, destaca a relevância do estudo. “Embora não exista vantagem com uso da droga, todas as mulheres alcançaram mais de 30 meses de sobrevida global. São números muito importantes se a gente compara com o trastuzumabe, que no Cleopatra conseguiu 40 meses. E contrasta muito com o que temos no SUS, onde não temos acesso ao trastuzumabe para metastático e com quimioterapia isolada mal conseguimos 15 meses”, diz. 

As pacientes sobreviventes do câncer também receberam uma boa notícia. Uma pesquisa anunciada na Asco fez cair por terra a ideia de que a gravidez poderia aumentar o risco de recidiva da doença. O estudo analisou mais de 1,2 mil pacientes, das quais cerca de um terço engravidou logo após a descoberta do câncer de mama. A conclusão, depois de 12 anos de follow up, foi de que as mulheres que engravidaram não apresentaram maior risco de volta do câncer do que aquelas que não engravidaram. 

“Esse resultado é muito importante, visto que muitas mulheres jovens estão adiando cada vez mais a data da primeira gravidez por motivos pessoais. Quando essas mulheres jovens estão diante do tratamento do câncer de mama, a gravidez costuma ser adiada, mas segundo esse estudo a decisão de engravidar não aumentaria o risco para elas”, comenta Amorim. O estudo mostrou ainda que existe a possibilidade de a gravidez ter ação protetora. As pacientes RE+ (receptor de estrogênio) que engravidaram durante o monitoramento tiveram uma chance 42% menor de morte do que as que não seguiram esse caminho.  

Para câncer de pulmão de não pequenas células, o evento também trouxe resultados importantes que mudam a prática clínica, especificamente para pacientes com mutação ALK positiva. O estudo clínico ALEX comparou a droga padrão crizotinibe (Xaalkori) com um inibidor de ALK mais recente, o alectinibe (Alecensa), ainda não aprovado no Brasil. Este último possibilitou uma sobrevida livre de progressão de 15 meses a mais, com menos efeitos colaterais e redução de metástase cerebral, passando a ser a recomendação de terapia. O risco de progressão e morte caiu 53%. “Ninguém imaginava que seria possível ter um resultado tão significativo”, comentou em coletiva de imprensa a autora principal do trabalho, Alice Shaw, diretora de oncologia torácica no Massachusetts General Hospital Cancer Center, em Boston. “A maioria das terapias-alvo para pulmão tem, em média, 12 meses de sobrevida.” O novo protocolo de tratamento já deve começar a ser usado nos Estados Unidos. No Brasil, porém, o alectinibe ainda não foi aprovado. O oncologista Carlos Gil Ferreira, do Grupo Oncologia D’Or, acredita que ainda pode haver um longo caminho pela frente até que isso ocorra. “O estudo traz uma mudança imediata na prática clínica, mas infelizmente no Brasil isso não vai ocorrer”, comenta. 

Câncer de próstata: droga antiga, novos usos 

Para o câncer de próstata, a reunião trouxe dois estudos com resultados positivos usando a abiraterona (Zytiga), já usada no tratamento da doença para pacientes resistentes ao tratamento padrão de castração. Os ensaios clínicos agora apontam para um uso mais amplo da droga. Um dos estudos analisou o uso do medicamento associado a prednisona para pacientes metastáticos recém-diagnosticados e já tratados com hormonioterapia. O outro avaliou uso da abiraterona para homens com câncer de próstata metastático ou avançado iniciando a hormonioterapia. 

O primeiro trabalho, LATITUDE, selecionado para apresentação na sessão plenária da Asco, avaliou mais de 1,2 mil pacientes e indica que a associação de abiraterona e prednisona ao tratamento padrão diminuiu o risco de mortalidade em 38% e mais que dobrou a sobrevida livre de progressão, de 14,8 meses no grupo controle para 33 meses. 

O diagnóstico do câncer de próstata acontece já em estágio metastático em cerca de 3% dos casos nos Estados Unidos e em até 60% dos casos na Ásia. “Há uma grande necessidade de melhoria no tratamento do câncer de próstata para pacientes recém-diagnosticados com metástase. Esses pacientes costumam morrer em menos de cinco anos após o diagnóstico”, diz o líder da pesquisa, Karim Fizazi, da University Paris-Sud, França. 

O segundo estudo, STAMPEDE, avaliou 9 mil homens com câncer de próstata avançado ou metastático começando o tratamento padrão com hormonioterapia. O estudo foi feito com o formato multi-arm e multi-stage e os resultados são fruto da sexta rodada de testes. 

Os pacientes que receberam abiraterona mostraram uma sobrevida livre de progressão em três anos de 83%, contra 76% no grupo que recebeu o tratamento padrão. O uso da abiraterona reduziu o risco relativo de falha do tratamento em 71%, e os efeitos colaterais foram semelhantes aos do grupo controle, embora mais prevalentes. 

Os pesquisadores acreditam que os benefícios da droga se aplicam para toda a população de pacientes com câncer de próstata, e não só para os metastáticos. Eles também pretendem avaliar a possibilidade de usar a abiraterona combinada com docetaxel em pacientes com câncer de rápido crescimento. 

“Esses dois estudos já vão começar a mudar a prática dos oncologistas. Desde já vamos passar a discutir essas opções com nossos pacientes”, diz Daniel Herchenhorn, oncologista clínico do Grupo Oncologia D’Or 

O oncologista clínico Igor Morbeck, da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), lembra, no entanto, que ainda há dúvidas quanto à continuidade do uso da quimioterapia com docetaxel nesse cenário. “A vantagem da abiraterona recai para a toxicidade, claramente menor que a quimioterapia, porém o tempo de uso prolongado (36 meses segundo o estudo LATITUDE) e o custo final do tratamento são potenciais desvantagens”, aponta. 

Novos caminhos para gastrointestinal 

Na área de gastrointestinal, o destaque foi o estudo IDEA, que avaliou a eficácia de um menor tempo de terapia adjuvante para pacientes com câncer colorretal estágio III. A iniciativa, apresentada na sessão plenária da Asco, analisou seis ensaios clínicos com mais de 12 mil pacientes e concluiu que três meses de quimioterapia FOLFOX (leucovorin, fluorouracil, oxaliplatina) são quase tão efetivos quanto o protocolo padrão de seis meses para pacientes com baixo risco de reincidência. O esquema alternativo também produziu menos efeitos colaterais.  

A pesquisa mostrou que o risco de recorrência no tratamento de três meses tem diferença de menos de 1% a mais em relação ao curso completo com seis meses. “Nossos resultados podem ser aplicados para cerca de 400 mil pacientes com câncer de cólon pelo mundo anualmente”, disse à imprensa o líder do estudo, Axel Grothey, oncologista da Mayo Clinic Cancer Center (EUA). “Pacientes com alto risco, no entanto, devem discutir esses resultados com seu médico antes de adotar uma linha mais curta de terapia.” 

Os resultados foram recebidos com animação, mas não se mostraram estatisticamente significantes. A oncologista Maria de Lourdes Oliveira, especialista em gastro do Grupo Oncologia D’Or, vê o estudo com cautela. “Havia uma expectativa muito grande com relação a esses resultados. Os pacientes têm uma dificuldade muito grande de tolerar os seis meses previstos de tratamento na adjuvância colorretal estágio III. No entanto, os resultados não foram conclusivos para uma mudança na prática clínica. Existe a expectativa de que os pacientes com uma doença menos agressiva possam se beneficiar de um tratamento mais curto. Mas é uma questão que deve ser discutida caso a caso. Não podemos dizer que houve uma mudança na conduta dos pacientes.” 

Para os pacientes com câncer de vesícula biliar, o encontro deste ano também trouxe mudanças. O ensaio clínico randomizado de fase III BILCAP introduziu o uso do tratamento adjuvante com capecitabina (Xeloda). O estudo, realizado com 447 pacientes com câncer de vias biliares, demonstrou que a administração da droga após a cirurgia prolonga a sobrevida por cerca de 15 meses em comparação com a cirurgia isolada. “Esse resultado é bem interessante, porque até então não tínhamos muitos estudos randomizados com significância estatística para esse curso de tratamento”, comenta a oncologista Ana Carolina Nobre, do Grupo Oncologia D’Or. 

Espaço para hematologia  

A edição deste ano também trouxe novos resultados para doenças onco-hematológicas, como o mieloma múltiplo, ainda sem cura. O estudo POLLUX, que testa o uso do daratumumabe, um anticorpo monoclonal anti-CD38, em associação com a lenalidomida e a dexametasona, teve novos dados apresentados para o seguimento de 25,4 meses, com sobrevida livre de progressão de 24 meses de 68% vs. 41%, com benefício para o braço que utilizou o anticorpo anti-CD38. 

Outro estudo, o CASTOR, com um acompanhamento mediano de 19,4 meses, obteve sobrevida livre de progressão de 18 meses para 68% dos pacientes para o esquema daratumumabe, bortezomibe e dexametasona vs. 12% para o protocolo Vd. “Em nenhum dos dois estudos o grupo de pacientes que utilizou esquema quimioterápico mais o daratumumabe atingiu a mediana de sobrevida livre de progressão. Assim, esses estudos forneceram um racional para um estudo de fase 1b com daratumumabe em associação com o esquema KRd (carfilzomibe, lenalidomida e dexametasona) em pacientes com mieloma múltiplo recém-diagnosticados”, comenta a hematologista Juliane Mussachio, do Grupo Oncologia D’Or. “Os resultados estão sendo bastantes promissores, com uma taxa de resposta global de 100% após quatro ciclos e sobrevida livre de progressão em 12 meses de 94%, com boa tolerabilidade e sem impacto na coleta de células-tronco para o transplante autólogo de medula óssea.” 

A hematologia teve lugar de destaque na reunião deste ano, sendo tema da aula da plenária, que homenageou o pesquisador Brian J. Druker, diretor do Knight Cancer Institute, da Oregon Health & Science University, com o Prêmio de Ciência em Oncologia (Science of Oncology Award and Lecture) pela sua contribuição fundamental no desenvolvimento e na aprovação do imatinibe. O medicamento transformou o manejo da leucemia mieloide crônica (LMC), que deixou de ser uma doença fatal para se tornar uma condição gerenciável. Aproximadamente 90% dos pacientes com LMC que são tratados hoje com imatinibe ficam vivos por até cinco anos após o início do tratamento. “O trabalho de Druker sobre o imatinibe introduziu o conceito de terapia direcionada e lançou as bases para uma nova direção na oncologia: a medicina de precisão, que se concentra em uma abordagem personalizada para o tratamento do câncer”, comenta Juliane.  

Mais com menos 

Na contramão dos grandes estudos internacionais e investimentos em novas drogas, a Asco deste ano valorizou estudos que com pequenas mudanças de hábitos trouxeram resultados significativos na qualidade de vida e na sobrevida dos pacientes. Uma plataforma online de comunicação com os pacientes testada no Memorial Sloan Kettering Cancer Center, em Nova York, permitiu um aumento de sobrevida de cinco meses, maior que proporcionado por muitos dos novos tratamentos disponíveis. Pelo sistema, os pacientes em tratamento de câncer na instituição podiam reportar em tempo real seus sintomas e queixas de saúde por tablets ou computadores em suas casas e na sala de espera da clínica. As informações eram repassadas às enfermeiras, que faziam a triagem e redirecionavam as mensagens aos médicos.  

“Pacientes em quimioterapia apresentam muitas vezes sintomas severos, mas médicos e enfermeiros nem sempre estão cientes. É comum que os pacientes hesitem em procurar o médico até que os sintomas já estejam mais intensos, o que pode significar tempo de intervenção perdido”, comentou o líder do estudo, Ethan M. Basch, hoje no Lineberger Comprehensive Cancer Center, da Univesidade da Carolina do Norte. 

“Nós estamos acostumados com um monitoramento por abordagem reativa dos pacientes em quimioterapia, em que eles relatam o que sentiram somente no retorno à consulta. Mas hoje temos tecnologias que nos permitem novas formas de monitorar os sintomas em tempo quase real”, pondera o oncologista Lucianno Santos, da clínica Acreditar. “Este é o futuro da medicina: apostar em novas tecnologias e abordagens simples que fazem a diferença no manejo do paciente.” 

 

*Reportagem originalmente publicada na Revista Onco& n36.

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